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法官说法 | 一起儿童重疾险理赔遭拒 法官调解获赔25万元
  发布时间:2021-08-31 11:18:24 打印 字号: | |

案例简介

2017年3月30日,田先生在某保险公司为女儿田小美(化名)投保了一份重大疾病保险,保额30万元,保障至25岁,保险公司于2017年4月1日将保险合同交付给田先生。


不幸的是,2020年10月初,田先生的女儿田小美被上海复旦大学附属儿科医院诊断为“纵膈肿瘤(右后纵膈)”,并要求住院进行手术治疗。住院治疗期间,田先生想起之前为孩子购买的重大疾病保险,于是便向保险公司申请理赔,要求保险公司支付保险理赔款少儿福重疾尊(1201)保额30万元及重大疾病陪护保险金6万元。


谁知,保险公司以“被保险人复效前存在影响保险合同承保的异常健康状况,而投保人在保单复效时未如实告知,严重影响了本公司的承保决定”为由拒绝理赔。田先生不解,多次沟通无果,于是便把保险公司告到了法院。


保险公司称

投保人田先生在保单复效时,明知田小美身体异常的情况,还故意不履行如实告知义务申请保险合同复效,保险公司有权解除保险合同,对于保险合同解除前发生的保险事故,亦不承担赔偿或者给付保险金的责任。

田先生称

保单复效时孩子并没有患病,不存在故意隐瞒。购买案涉保险后连续缴费一年,后因经济状况萧条,于2018年5月中断缴费。2020年4月3日,田先生经济条件转好,想要恢复保险合同,在询问被告保险公司相关工作人员后便进行了补缴手续,补缴费用后显示保单正常有效。


法官了解后,考虑到孩子身患疾病急需用钱的情况,耐心地作了保险公司的思想工作,虽然当天双方并没能达成一致意见,但在调解第二日有了转机,承办法官接到保险公司电话,保险公司表示同意理赔。最后,在法官的主持下,双方达成了调解协议,由保险公司二十个工作日内向田小美一次性支付理赔款25万元,双方合同终止。



法官说法

对于保险单是否成功复效的问题,根据《中华人民共和国保险法》第三十七条规定,合同效力中止后两年内,经保险人与投保人协商并达成协议,在投保人补交保险费后,合同效力恢复。本案中,田先生于2018年5月中断缴费,2020年4月3日进行补缴手续。故自田先生于2020年4月3日与保险公司协商并补缴保险费之日起,案涉合同效力已恢复,当发生合同约定的理赔条件时,保险公司应当履行理赔的义务。对于保险公司是否有权拒赔的问题。田小美于2020年10月被诊断为“纵膈肿瘤(右后纵膈)”,该时间在保险期间内。从在案证据看,保险公司无证据证明田小美在保险单复效前已患病,且田先生存在刻意隐瞒的情况,因此,保险公司的抗辩主张缺乏依据,其应对田小美承担理赔义务。

法官在此基础上对双方开展了调解工作,取得了良好的效果。


普法课堂

保险失效后还能复效吗?复效后多久生效?如何办理复效?

复效的意义就是基于投保人能够有机会恢复自己已经失效的保单。保单失效后两年内,投保人可以申请保单复效,超过两年未申请复效,保单将永久失效。在保单复效有效期内,投保人携带保单、身份证件等资料向保险公司提出申请,并补缴所欠的保险费及利息。在投保人补交费后,合同效力自动恢复或经投保人申请,保险人同意后恢复保单效力。

保险复效也有观察期或免责期?

在人身保险合同中,缴纳保费是投保人的义务,投保人应按时积极履行。虽然在一定条件下,保险合同可以恢复效力,但需要重新进行健康告知,并重新计算等待期,若存在故意隐瞒或在合同中双方约定了复效免责期或观察期的,在此期间内患病的,保险公司可以拒绝赔付保险金。



《中华人民共和国保险法》

第十六条 订立保险合同,保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的,投保人应当如实告知。

投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务,足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的,保险人有权解除合同。

前款规定的合同解除权,自保险人知道有解除事由之日起,超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的,保险人不得解除合同;发生保险事故的,保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。

投保人故意不履行如实告知义务的,保险人对于合同解除前发生的保险事故,不承担赔偿或者给付保险金的责任,并不退还保险费。

投保人因重大过失未履行如实告知义务,对保险事故的发生有严重影响的,保险人对于合同解除前发生的保险事故,不承担赔偿或者给付保险金的责任,但应当退还保险费。

保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的,保险人不得解除合同;发生保险事故的,保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。

保险事故是指保险合同约定的保险责任范围内的事故。

第三十七条 合同效力依照本法第三十六条规定中止的,经保险人与投保人协商并达成协议,在投保人补交保险费后,合同效力恢复。但是,自合同效力中止之日起满二年双方未达成协议的,保险人有权解除合同。

保险人依照前款规定解除合同的,应当按照合同约定退还保险单的现金价值。



 

 
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